Allegato A2 - Modulo di domanda BRI
Allegato A2MODULO DI DOMANDA
AVVISO PUBBLICO PER L'ASSEGNAZIONEDI CONTRIBUTI FINANZIARI AFFERENTI AL SETTORE SERVIZI ALLA COMUNITA’ PER L’ORGANIZZAZIONE DI CENTRI RICREATIVI ESTIVI ANNO 2023
Delibera Giunta Comune di Brisighella n. 60 del 21.09.2023
Spett.leUNIONE DELLA ROMAGNA FAENTINAPiazza del Popolo, 3148018 Faenza
| Marca da bollo da € 16,00 se dovuta (*) Ai sensi del DPR n. 42/1972, mediante annullamento o conservazione in originale presso la propria sede o ufficio per eventualisuccessivi controlli della marca da bolloidentificata al n. __________________________ (*) Ai sensi del D.Lgs n. 117 del 03/07/2017 art. 82, comma 5, sono esenti tutti gli Enti del Terzo settore incluse le Cooperative sociali. |
Il sottoscritto
nato a, in data
residente a (Comune)
Via/n.
In qualità di legale rappresentante dell'Associazione/soggetto privato
con sede in Via
Comune
CF
P.IVA
Indirizzo E-mail
Indirizzo PEC (se presente*)
Contatto telefonico
Nominativo referente e contatto telefonico ed e-mail
presentaall'Unione della Romagna Faentinarichiesta di contributo per l'iniziativa estiva denominata:
che si è svoltaa
nelle seguenti date/periodo:
A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e delle conseguenze di natura penale in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
- Che il proprio ente è (Associazione di volontariato, Associazione di promozione sociale, fondazione, cooperativa sociale, istituzione culturale, Pro Loco, Onlus, altro)
- Che l'iniziativa proposta è statarealizzata in continuità con gli anni precedenti nel Comune di
sì no
- Che per l'iniziativa in oggetto il richiedente non riceve/non ha ricevuto altri contributi da Amministrazioni Pubbliche o per mezzo di essa,
- Che il richiedente è esente dall'imposta di bollo:
sì (in quanto Ente del Terzo settore esente ai sensi dell'art. 82 comma 5 del D.lgs 117/17),
no
Ai fini del contributo dichiara che l'IVA delle spese sostenute dal soggetto richiedente:
è detraibile non è detraibile
DICHIARA INOLTRE
- di avere preso visione dell’avvisoe di accettarne integralmente le condizioni;
- di essere consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali comminate in seguito a provvedimenti emessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degliart. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000;
Data Il Dichiarante*
_______________________ _______________________
(la firma non deveessere autenticata)
* alla domanda deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.
Informativa Privacy
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto puntuali informazioni circa il procedimento amministrativo oggetto della presente richiesta e di averne compreso le finalità e le modalità di trattamento, ed in particolare che:
- il titolare del trattamento dei dati ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) è l'Unione della Romagna Faentina;
- i dati forniti sono necessari all’istruttoria del procedimento per ottenere quanto richiesto e saranno trattati con strumenti informatici ovvero cartacei;
- i dati forniti saranno trattati nel rispetto del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e della normativa che si applica alla Pubblica Amministrazione Italiana.
- di avere preso visione dell'informativa in materia di protezione dei dati personali, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali n. 2016/679 (GDPR), disponibile al seguente link:http://www.romagnafaentina.it/Note-legali/Privacy
Il Dichiarante*
_______________________
(la firma non deve essere autenticata)
Allegati
1) Copia di documento di identità del legale rappresentante firmatario della domanda in corso di validità (in formato pdf).
2) Scheda descrittiva e rendiconto economico - Allegato A3
3) Scheda curriculum Associazione/Soggetto privato - Allegato A4
